4.資料編

各助成制度の申請書類等の見本をご参考までにご紹介します。

1.医療保険証

医療保険証(79KB)

2.特定疾病療養受療証

特定疾病療養受療証(132KB)

3.小児慢性特定疾患治療研究事業

（1）小児慢性特定疾患（血友病等血液疾患）医療意見書(182KB)

（2）小児慢性特定疾患治療研究承認申請・継続協議書(140KB)

（3）小児慢性特定疾患医療受診券(338KB)

4.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業

（1）先天性血液凝固因子障害等治療研究診断書(120KB)

（2）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(229KB)

（3）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証(95KB)

（4）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付継続申請書(231KB)

（5）先天性血液凝固因子障害等医療受給者証変更届(118KB)

（6）先天性血液凝固因子障害等治療研究事業受療医療機関（追加・変更）指定申請書(108KB)

5.障害基礎年金

（1）診断書用紙（血液・造血器その他の障害用）(500KB)
　　診断書用紙（肢体の障害用）(524KB)

（2）病歴状況申立書(291KB)

6.身体障害者手帳

（1）身体障害者手帳交付申請書(127KB)

（2）身体障害者診断書・意見書（肢体不自由障害用）(313KB)